گروه راهبرد «سدید»؛ ریچارد ویلکینسون[1] و کیت پیکِت[2]: ریچارد ویلکینسون استاد ممتاز و بازنشسته‌ی اپیدمیولوژی اجتماعی از دانشکده‌ی پزشکی ناتینگهام[3]، استاد افتخاری کالج دانشگاهی لندن[4] و استاد مدعو دانشگاه یورک[5] است. کیت پیکِت نیز استاد دانشگاه یورک و یکی از دانشمندان جوان موسسه‌ی ملی تحقیقات سلامت[6] بریتانیا[7] است. ویلکینسون و پیکت موسسان بنیاد برابری[8] نیز هستند.
سلامتی در جوامع «تساوی‌گرا»
بیایید سلامت دو نوزاد متولد‌شده در دو جامعه مختلف را بررسی کنیم. نوزاد «الف» در یکی از ثروتمندترین کشورها یعنی ایالات متحده به دنیا آمده که بیش از نیمی از میلیاردرهای جهان در آن زندگی می‌کنند. این کشور کمتر از 5 درصد از جمعیت جهان را تشکیل می‌دهد؛ اما در حدود 40 تا 50درصد از هزینه‌های جهانی مربوط به سلامت را به خود اختصاص داده است. به‌خصوص مخارج مربوط به درمان‌های دارویی و تجهیزات اسکن پیشرفته در این کشو بسیار بالاست. درآمد پزشکان این کشور تقریبا دوبرابر پزشکان سایر کشورها و مراقبت‌های پزشکی‌شان نیز اغلب رتبه‌ی اول را در جهان دارد.
نوزاد «ب» در یکی از جوامع دموکراتیک فقیرتر غربی یعنی یونان به دنیا آمده است؛ در این کشور، درآمد متوسط در حدود نصف درآمد متوسط ایالات متحده است. آمریکا حدودا 6000 دلار در سال را صرف مراقبت‌های پزشکی هر نفر می‌کند اما این مقدار برای یونان کمتر از 3000 دلار است. این مقدار نهایی پس از مد نظر قرار دادن هزینه‌های مختلف مراقبت‌های پزشکی اعلام شده است. و تعداد اسکنرهای پیشرفته‌ی موجود در یونان به ازای هر نفر، یک‌ششم تعداد آن در ایالات متحده است.
آیا شانس زندگی طولانی و سالم برای نوزاد «ب»، کمتر از نوزاد «الف» است؟ درحقیقت، طول عمر متوسط نوزاد «الف» که در ایالات متحده به دنیا آمده است، به میزان 1.2 سال کمتر از نوزاد «ب» در یونان است. و ریسک مرگ نوزاد «الف» در سال اول پس از تولد به میزان 40 درصد بیشتر از نوزاد «ب» است. اگر نوزاد «ب» در ژاپن به دنیا آمده بود، این اختلاف بیشتر هم می‌شد: احتمال مرگ نوزادانی که در ایالات متحده به دنیا می‌آیند در سال اول تولد، دوبرابر بیشتر از نوزادان ژاپنی است. همانند یونان در ژاپن نیز درآمد متوسط و مخارج متوسط مربوط به مراقبت‌های بهداشتی بسیار کمتر از ایالات متحده است.
اگر سطوح متوسط درآمد اهمیتی نداشته باشد (حداقل در کشورهای نسبتا توسعه‌یافته) و مخارج مربوط به مراقبت‌های بهداشتی پیشرفته تفاوت چندانی ایجاد نکنند، پس مهم‌ترین عامل چیست؟ نمی‌توانیم با اطمینان به این پرسش پاسخ دهیم اما ظاهرا «نابرابری» عاملی مهم و تعیین کننده در این میان است. ثروت یونان به اندازه‌ی ایالات متحده نیست اما برابری درآمد در این کشور بیشتر است- در ژاپن هم همین‌طور.
امروزه، مطالعات متعددی پیرامون نابرابری در درآمد و سلامتی منتشر شده است که به مقایسه‌ی کشورها، ایالت‌های مختلف آمریکا یا مناطق بزرگ دیگر می‌پردازند و اغلب این مطالعات نیز نشان می‌دهند که معمولا جوامع «تساوی‌گرا» سالم‌تر هستند. انگیزه‌ی پشت این یادداشت، مطالعه‌ای بود که توسط یکی از ما درباره‌ی نابرابری و نرخ مرگ‌ومیر نوشته شد و در سال 1992، در مجله‌ی پزشکی بریتانیا[9] به چاپ رسید. در سال 1996، ویراستار این مجله طی اظهارنظری درباره‌ی مطالعات بیشتر در تایید رابطه‌ی بین نابرابری درآمد و سلامت نوشت:
ایده‌ی اصلی این است که نقش ثروت کل، در میزان مرگ و سلامتی در یک جامعه، بسیار کمتر از میزان توزیع عادلانه‌ی آن است. هر چه توزیع ثروت برابرتر باشد، سطح سلامت جامعه نیز بالاتر است.
نابرابری با کاهش طول عمر متوسط، افزایش نرخ مرگ‌ومیر نوزادان، کاهش قد، کاهش سطح سلامت، کاهش وزن نوزاد، ایدز و افسردگی همراه می‌شود. ما با آگاهی از این موضوع، به عوامل دیگر متاثر از نابرابری فکر کردیم. برای اطمینان از رواج بیشتر مجموعه‌ای از مشکلات دیگر در کشورهای نابرابر، داده‌هایی با قابلیت مقایسه‌ی بین‌المللی از چندین کشور ثروتمند درباره‌ی سلامتی و همچنین مشکلات اجتماعی با مقادیر معتبر را جمع‌آوری کردیم. لیست نهایی ما در این تحقیق شامل موارد زیر می‌شود:
میزان اعتماد
بیماری روانی (شامل اعتیاد به مواد مخدر و الکل)
طول عمر متوسط و مرگ‌ومیر نوزادان
چاقی
عملکرد تحصیلی کودکان
بارداری و زایمان نوجوانان
قتل
نرخ زندانی شدن
تحرک اجتماعی
گاهی اوقات در تحقیق ها، روابط کاذب یا تصادفی هستند. به همین دلیل برای اطمینان از اعتبار یافته‌ها، اطلاعاتی را برای همین مشکلات سلامتی و اجتماعی (یا حداقل مشابه آن‌ها) در هر کدام از 50 ایالت آمریکا جمع‌آوری کردیم. این امر امکان بررسی ارتباط این مشکلات با نابرابری در این دو موقعیت مستقل را در اختیار ما قرار داد. به طور خلاصه، می‌توان گفت شدت این ارتباط ها بالا بود.
رشد مشکلات سلامتی و اجتماعی در کشورهای نابرابر
برای ارائه‌ی این تصویر کلی، تمام داده‌های مربوط به مشکلات سلامتی و اجتماعی برای هر کشور و اطلاعات جداگانه برای هر کدام از ایالات‌های آمریکا را تلفیق کردیم تا شاخص مشکلات سلامتی و اجتماعی را برای هر کشور و هر ایالات آمریکا ترسیم کنیم. توجه داشته باشید که وزن تمام این موارد یکسان است- بنابراین مثلا تاثیر امتیاز سلامت ذهنی بر امتیاز کل جامعه به اندازه‌ی نرخ قتل یا نرخ زایمان نوجوانان است. نتیجه‌ی این امر شاخصی است که شیوع تمام این مشکلات سلامتی و اجتماعی در هر کشور و هر ایالت آمریکا را مشخص می‌کند. هر چه امتیاز شاخص مشکلات سلامتی و اجتماعی بیشتر باشد، اوضاع بدتر است. (برخی از موارد مانند طول عمر متوسط، به صورت معکوس امتیازدهی می‌شوند به طوری که برای هر شاخص، امتیازات بالاتر نشان‌دهنده‌ی خروجی‌های بدتر است.)
ما با نشان دادن الگوی وقوع مشکلات سلامتی و اجتماعی کمتر در کشورهای دارای برابری بیشتر در شکل 1 کار خود را آغاز می‌کنیم. با افزایش نابرابری (در قسمت راست محور افقی)، امتیاز شاخص مشکلات سلامتی و اجتماعی نیز افزایش پیدا می‌کند. درواقع، مشکلات سلامتی و اجتماعی در کشورهایی با نابرابری بیشتر در زمینه‌ی درآمد، شایع‌تر هستند. این دو مورد رابطه‌ی شدیدا تنگاتنگی با هم دارند— تقریبا غیرممکن است که عامل شانس به‌تنهایی بتواند چنین توزیعی از کشورها به این صورت ایجاد کند.
ما برای تاکید بر ارتباط بین شیوع مشکلات مربوط به سلامتی و مشکلات اجتماعی در کشورهای ثروتمند و عامل نابرابری (نه استانداردهای متوسط زندگی)، همین شاخص مشکلات سلامتی و اجتماعی را در شکل 2 در رابطه با متوسط درآمد (درآمد ملی به ازای هر نفر) نشان می‌دهیم. این شکل نشان می‌دهد که هیچ الگوی مشخصی به سمت خروجی‌های بهتر در کشورهای ثروتمند وجود ندارد.
شواهد به‌دست‌آمده از ایالات متحده این تصویر بین‌المللی را تایید می‌کنند. در ایالت‌های مختلف، مشکلات سلامتی و اجتماعی با نابرابری درآمدی در ارتباط‌اند اما به سطح متوسط درآمد ارتباطی ندارند.
جالب است که این شاخص‌های مشکلات سلامتی و اجتماعی در این دو موقعیت مختلف، تقریبا همین یافته را نشان می‌دهند. مشکلات موجود در کشورهای ثروتمند به دلیل ثروت ناکافی جامعه (یا بیش‌ازحد آن) ایجاد نشده‌اند بلکه به تفاوت‌های عمده‌ی توزیع ثروت بین افراد هر جامعه بستگی دارد. جایگاه ما در رابطه با سایر افراد جامعه اهمیت ویژه ای دارد.
همان‌طور که انتظار می‌رود، نابرابری عامل جداکننده‌ی مهمی است و دلیل آن نیز احتمالا این است که همه‌ی ما معمولا از اختلاف استانداردهای زندگی به عنوان نشانه‌های اختلاف وضعیت استفاده می‌کنیم. معمولا دوستان‌مان را از بین نزدیک‌ترین افراد از نظر طبقه‌ی اجتماعی انتخاب می‌کنیم و با افراد خیلی ثروتمندتر یا فقیرتر از خودمان در ارتباط نیستیم. جایگاه ما در سلسله‌مراتب اجتماعی، دسته‌بندی ما از افراد خودی و غیرخودی را تحت تاثیر قرار داده و درنتیجه توانایی ما برای شناسایی و همدردی با سایر افراد نیز تحت تاثیر قرار می‌گیرد.
اهمیت اجتماع، همبستگی اجتماعی و اتحاد برای سلامت انسان به کرات در پژوهش‌های مربوط به مزایای دوستی و همکاری در زندگی اجتماعی برای سلامتی ذکر شده است. برابری به عنوان یکی از پیش‌شرط‌های دستیابی به این دو مورد، وارد صحنه می‌شود. نابرابری‌های عمده علاوه بر ایجاد مشکلات مربوط به تفاوت‌های اجتماعی و تعصبات تفرقه‌انگیز طبقاتی ناشی از آن‌ها، زندگی اجتماعی را تضعیف و اعتماد را خدشه‌دار کرده و همچنین خشونت را افزایش می‌دهند.
ممکن است شیوع بیشتر مشکلات ناشی از محرومیت نسبی در جوامع دارای نابرابری بیشتر، امری بدیهی به نظر برسد. اما اگر از افراد مختلف در مورد نقش برابری بیشتر در کاهش این مشکلات بپرسید، رایج‌ترین فرضیه‌ی آن‌ها این است که برابری بیشتر به افراد طبقات پایین کمک می‌کند. اما درواقع، اکثر افراد جامعه از نابرابری در جامعه صدمه می‌بینند.
در بین تمام این جمعیت‌ها، نرخ بیماری روانی در جوامعی با بالاترین میزان نابرابری، سه برابر بیشتر از جوامعی با کمترین میزان نابرابری است. همچنین در جوامعی با نابرابری بیشتر، احتمال زندانی شدن افراد تقریبا ده برابر بیشتر و احتمال اضافه وزن بحرانی آن‌ها نیز دو یا سه برابر بیشتر است؛ نرخ قتل نیز می‌تواند چندین برابر بیشتر باشد. این اختلاف شدید دلیلی بسیار ساده دارد: اثرات نابرابری صرفا به پایین‌ترین طبقه‌های اجتماعی محدود نمی‌شود بلکه اکثریت جمعیت کشور را تحت تاثیر قرار می‌دهند. مثلا به گفته‌ی اپیدمیولوژیستی به نام مایکل مارموت[10]، اگر تمام مشکلات سلامتی افراد بی‌بضاعت را نیز رفع کنید، بخش اعظم مشکل نابرابری سلامتی همچنان دست‌نخورده باقی می‌ماند. بیایید به عنوان مثالی دقیق‌تر، نگاهی به رابطه‌ی بین نابرابری و سواد بیندازیم.
اغلب تصور می‌شود که تمایل به بالا بردن استانداردهای ملی در حوزه‌هایی مانند آموزش ربطی به تمایل به کاهش نابرابری‌های آموزشی در جامعه ندارد. اما ممکن است حقیقت تقریبا عکس این مسئله باشد. چنین به نظر می‌رسد که دستیابی به استانداردهای ملی بالاتر در زمینه‌ی عملکرد تحصیلی می‌تواند درواقع به کاهش گرادیان اجتماعی در دستاوردهای آموزشی هر کشور بستگی داشته باشد. داگلاس ویلمز[11] استاد آموزش دانشگاه نیوبرونزویک[12] کانادا مثال‌های برجسته‌ای از این امر ارائه کرده است. شکل 3 (زیر) رابطه‌ی بین امتیاز سواد بزرگسالان (برگرفته از پرسشنامه‌ی بین‌المللی سواد بزرگسالان) و سطح تحصیلات والدین را در فنلاند، بلژیک، بریتانیا و ایالات متحده نشان می‌دهد.
این عدد نشان می‌دهد که حتی اگر والدین‌تان تحصیلات بالایی داشته و طبیعتا از جایگاه اجتماعی خوبی برخوردار باشند، همچنان کشور محل زندگی‌تان موفقیت تحصیلی شما را تاحدودی تحت تاثیر قرار می‌دهد. اما برای افرادی با رده‌های اجتماعی پایین و والدینی تحصیل‌نکرده، نقش کشور محل زندگی پررنگ‌تر است. در رابطه با این کشورها، نکته‌ی شایان ذکر، شیب گرادیان اجتماعی است: در ایالات متحده و بریتانیا که بالاترین میزان نابرابری را دارند، این مقدار بیشترین شیب را دارد. در فنلاند و بلژیک با نابرابری کمتر، این عامل شیب کمتری دارد است. واضح است که شیب گرادیان اجتماعی تاثیر مهمی بر متوسط امتیاز سواد در هر یک از این کشورها داشته است. متوسط امتیاز ایالات متحده و بریتانیا پایین است و به سمت پایین کشیده شده است. درمقابل، فنلاند و بلژیک امتیازهای متوسط بالایی دارند و به سمت بالا صعود کرده است.
ویلمز نشان می‌دهد که الگوی ترسیم‌شده در شکل 3 گسترش بیشتری در میان 12 کشور توسعه‌یافته و همچنین استان‌های کانادا و ایالات‌های آمریکا دارد. تمایل به سمت واگرایی نیز مشاهده می‌شود. ویلمز همچنین اختلاف‌های بزرگ‌تری را در رده‌های پایین گرادیان اجتماعی در مقایسه با رده‌های بالا مشاهده کرده است.
هیجان‌انگیزترین نکته درباره‌ی پژوهش ما این است که به نقش کاهش نابرابری در افزایش رفاه و کیفیت زندگی همه اشاره دارد. کاهش رفاه اجتماعی و کیفیت روابط اجتماعی اجتناب‌ناپذیر و غیرقابل‌توقف نیست بلکه برگشت‌پذیر است. درک اثرات نابرابری به معنای داشتن نوعی ابزار کنترلی سیاستی برای رفاه کل جوامع است.
زمانی سیاست به عنوان راهی برای بهبود رفاه اجتماعی و عاطفی افراد از طریق تغییر شرایط اقتصادی آن‌ها تلقی می‌شد. اما به نظر می‌رسد در چند دهه‌ی اخیر، این تصویر کلی‌تر حداقل در ایالات متحده، بریتانیا و چندین کشور ثروتمند دیگر با نرخ شدیدا بالای نابرابری از بین رفته است. اکنون مردم رفاه روانی-اجتماعی را به اعمالی در سطح فردی و استفاده از درمان‌های شناختی-رفتاری فردی یا حمایت شدن در اوایل دوران کودکی یا بیان مجدد ارزش‌های مذهبی یا خانوادگی وابسته می‌دانند. هر مشکلی به راه‌حل خاص خود نیاز دارد و به دیگر مشکلات ارتباطی ندارد. مردم را به ورزش، عدم‌برقراری رابطه‌ی جنسی محافظت‌نشده، دوری از مواد، مراقبه، برقراری توازن بین کار و زندگی و اختصاص زمانی «مفید» برای فرزندان‌شان تشویق می‌کنند. تنها نکته‌ی مشترک بسیاری از سیاست‌های فوق این است که اغلب ظاهرا بر نیاز به آموزش افراد بی‌بضاعت برای داشتن رفتاری معقول‌تر تاکید دارند. اما در این میان مسئله‌ی شدیدا واضحی یعنی ریشه‌ی مشترک این مشکلات که در«نابرابری» و محرومیت نسبی میباشد نادیده گرفته می‌شود. بااین‌وجود، اکنون واضح است که توزیع درآمد راهی برای بهبود رفاه روانی-اجتماعی کل مردم در اختیار سیاست‌گذاران قرار می‌دهد.
شاید بهتر باشد به جای پیشنهاد مسیر یا مجموعه سیاست‌هایی مشخص برای کاهش اختلاف درآمد اشاره کنیم که راه‌های مختلفی برای رسیدن به یک مقصد وجود دارد. گرچه کشورهایی با نابرابری کمتر اغلب با استفاده از مالیات‌ها و توزیع مجدد مزایا و همچنین تشكیلات رفاه اجتماعی بزرگ به برابری دست پیدا می‌کنند اما کشورهایی مانند ژاپن بدون مالیات و مزایا در جهت کاهش سطوح نابرابری تلاش می‌کنند. اختلاف سود ناخالص در ژاپن (بدون احتساب مالیات و مزایا) کمتر است پس نیاز کمتری به توزیع مجدد در مقیاس بزرگ وجود دارد.
همچنین باید توجه داشته باشیم که سطح نابرابری نهایی مهم است نه نحوه‌ی رسیدن به آن. بااین‌وجود، این اطلاعات هشدار واضحی برای افراد مخالف هزینه‌های عمومی و مالیات بالا ارائه می‌کند: اگر نتوانید با نابرابری شدید مبارزه کنید، به زندان و نیروی پلیس بیشتری نیاز خواهید داشت. مجبور خواهید شد با نرخ بالاتری از بیماری روانی، سوء‌مصرف مواد مخدر و هر نوع مشکل دیگری مقابله کنید. اگر پایین نگه داشتن مالیات‌ها و مزایا منجر به افزایش اختلاف درآمدها شود، شاید بیماری‌های اجتماعی ناشی از آن شما را وادار به افزایش هزینه‌های عمومی برای مقابله با آن کند.
شاید لازم باشد بین استفاده از هزینه‌های عمومی برای کاهش نابرابری یا مقابله با آسیب‌های اجتماعی ناشی از افزایش نابرابری، یک گزینه را انتخاب کنید. یک مثال از انحراف و انتخاب مسیر اشتباه در چنین راهی را می‌توان در ایالات متحده از سال 1980 یعنی زمان شتاب در افزایش نابرابری درآمد مشاهده کرد. در این دوران، هزینه‌های عمومی مربوط به زندان‌ها به میزان شش برابر سریع‌تر از هزینه‌های عمومی مربوط به آموزش عالی افزایش پیدا کرد و تعدادی از ایالت‌ها نیز اکنون به حدی رسیده‌اند که مخارج عمومی یکسانی را برای زندان‌ها و آموزش عالی پرداخت می‌کنند.
علاوه بر مطلوب‌تر بودن زندگی در جوامعی که به جای زندان برای آموزش خرج می‌کنند، سیاست‌های حمایت از خانواده مانند تاسیس پیش‌دبستانی‌های باکیفیت و دولتی به این معنا است که زندانیان به جای اینکه باری بر دوش بیت‌المال باشند، امکان کار کردن و پرداخت مالیات دارند.
در نهایت جوامع مدرن بیش از پیش بر خلاقیت، سازگاری، نوآوری، آگاهی، انعطاف‌پذیری، بخشندگی نسبت به دیگران و رفع نیازهای آن‌ها به محض لزوم تکیه می‌کنند.اما جوامعی که مدیون ثروتمندان هستند و مردم‌شان تحت تاثیر ناامنی‌های اجتماعی عمل می‌کنند چنین ویژگی‌هایی ندارند بلکه این موارد در جوامعی یافت می‌شوند که مردم در آن به همکاری و احترام به یکدیگر عادت دارند.
[1] Richard Wilkinson
[2] Kate Pickett
[3] The University of Nottingham Medical School
[4] University College London
[5] the University of York
[6] National Institute for Health Research
[7] United Kingdom
[8] Equality Trust
[9] British Medical Journal
[10] Michael Marmot
[11] Douglas Willms
[12] New Brunswick
/انتهای پیام/
